北京国际医疗器械展览会 2023了解到内窥镜的发展以非凡的方式反映了过去 200 年的医学史。它之所以如此非凡，是因为内窥镜检查几乎扩展到了所有医学领域，包括耳鼻喉科、泌尿科、妇科、骨科和神经外科。所有脊柱外科的疾病，从退行性病变到先天性畸形，从脊椎肿瘤到脊柱、脊髓损伤等都可以通过传产生了许多并发症。巨大的身体创伤和繁多的内固定使病人产生了可怕的心理压力和恐惧。本文针对上述内镜技术在脊柱微创手术中的发展简史、现状及展望进行归纳和评述。
相较于脊柱传统开放手术而言，脊柱内窥镜技术具有损伤小、下地时间早、恢复快、极大程度上保留脊柱的生理结构等优势。并且在可视下操作，对硬脊膜及神经根的损伤风险小。并且国内外研究表明脊柱内窥镜技术与脊柱开放手术二者的临床疗效在统计学上无差异。在脊柱外科大夫不断追求手术微创化的时代，熟悉手术的适应证和禁忌证、熟练掌握脊柱内窥镜手术的方法及操作技巧是取得良好手术疗效的关键。本文主要通过相关文献回顾，来介绍脊柱内镜的发展史、现状并进行展望。真正意义的脊柱内镜是从关节镜的应用发展起来的。Vails和Craig等人在20世纪40年代对深部的组织利用穿刺套管进行操作，由此脊柱内镜微创技术的基础来源诞生。20世纪60年代，Lyman和Smith发现经皮注射木瓜凝乳蛋白酶水解突出的髓核可治疗椎间盘源性坐骨神经痛。1973年，ParvisKambin介绍了在非可视下经椎间孔入路的方法，该法采用了经皮从Craig套管行微创椎间盘切除。1983年Hausmann和Forst首次报道了他们在手术中应用关节镜去观察脱垂的椎间盘。1988年，Kambin主要强调了硬脊膜外可视化的重要性，这是他首次提出的关于椎间盘内镜的观点。一年后，Schreiber描述了椎间盘内不正常的髓核突出物和纤维环裂隙被靛蓝染料注射。到了1989年，Kambin等报道了应用关节内镜技术(AMD)治疗100例椎间盘突出症的结果：随访时间超过2年，4例失访，根据改良MacNab标准，81例成功(87%)、12例失败、3例死亡但与本病无关。12例疗效不佳者的转归结果如下：8例再行椎板切除、2例行腰肌血肿清除、1例出现了一过性感觉障碍与远端运动障碍、1例吸毒，这也是世界上首次经椎间孔入路微创切除椎间盘的报道。我国田世杰等稍后于1990年也报道了268例AMD，成功率达到76%。到了1990年，Savitz在关节镜的基础上应用了激光技术并获得美国FDA批准。同年，Kambin首次描述了安全三角或称三角形工作区，其外侧边是神经根，下边为下位椎体的上关节突和终板，内侧边是神经行走根。Kambin三角是人体内自然存在的一条安全工作通道，从而更近距离地接触病变椎间盘组织，而不会出现损伤神经的状况，保证了手术的安全性。该解剖空间足以容纳工作管道。然后，通过外径6.4~9.4mm的工作通道显露椎间盘，将突出的椎间盘用刨刀和髓核钳剜除。理解安全三角能为更好地利用更大的工作套管和复杂的设备和内镜奠定基础。Kambin三角的提出超出了经皮髓核摘除术因受小穿刺套管限制的因素，使得脊柱内镜技术领域进一步发展，有了更为广阔的发展空间和前景。1993年，Schreiber介绍了有角度的内镜，该设备能从环形撕裂的背侧进行观察。这种内镜使得术中扩大了术者的视野，减少了脊髓及神经的损伤风险。Kambin和Zhou认识到了侧隐窝狭窄阻碍手术进行，他们阐述了有关使用30°角内镜的技术。1996年他们发明了椎间孔成形术，该手术在内镜下使用特别的钳子和环锯对突出的骨面、骨赘进行环形切除术。20世纪90年代，美籍华人ATYeung在AMD的基础上设计了更精准和实用的脊柱内窥镜系统(YESS)，并被美国FDA的批准。YESS技术的适应证相对狭窄，对L5~S1节段椎间盘突出的操作难度较大，有时要穿过髂骨才能达到椎间盘，而且也难以取出游离型脱出的间盘。由于是进入椎间盘内操作，不能直视突出的椎间盘和神经根，所以有一定的局限性和损害神经根的可能。2003年，德国学者Hoogland发明了TESSYS技术(TESSYS)，其入路也是侧后方。与YESS技术直接进入Kambin三角不同的是，TESSY技术通过采用骨钻磨削上关节突，即椎间孔扩大成形后进入硬膜外区即椎管内，因此镜下可直视突出的椎间盘和受压的神经根，也成为inside-outside技术。着技术的优点是更容易到达L5~S1节段，并直接到达突出部分，几乎可适用于各种类型的椎间盘突出。2008年他在Spine报道了262例采用TESSYS技术切除椎间盘突出症术后随访2年结果，其中85.71%疗效是优或良。9.66%是可，4.62%不满意。2012年周跃等报道了216例TESSYS技术的治疗结果，并与MED技术相比较，结果两组优良率分别为90%、93%，差异无显著性意义。2002年Yeung和Tsou，2005年Schubert和Hoogland，2007年、2008年Ruetten等人及2013年Jasper等人提出了一系列关于内窥镜下经椎间孔椎管内直接减压手术的成功报道，再加上一系列优良临床随访结果的出现，这些对于脊柱内窥镜技术的专家学者受益匪浅，可以说脊柱内窥镜技术起源在国外，发展在中国。例如由YESS技术改良的简式技术，由TESSYS技术改良的靶点技术、BEIS技术、ULISS技术，由Ruetten改良板间入路改良的MFD技术等，均显著提高了临床效果。脊柱内窥镜技术的发展历史虽然短暂，但在致力于脊柱微创技术的国内外专家学者的不懈努力下，脊柱内窥镜技术已成为脊柱微创技术的成熟的重要分支。现正努力探索脊椎内窥镜下腰椎融合、髓核置换和干细胞移植等。虽然该手术具有出血少、创伤小、疤痕小等优点，但仍存在一些缺陷。如果患者髂嵴高或椎间隙已塌陷，穿刺与置管比较困难。而且当椎间盘碎片向近端游离，操作就更加困难。当患者在全麻或深度镇静下行手术，神经根损伤的风险也比较高。目前，可膨胀椎间融合器的研制在材料上已经实现了PEEK(聚醚醚酮)材料，并已经在临床得到了应用。脊柱内窥镜技术从最初治疗腰椎间盘突出症经过腰椎管狭窄症等到现如今的治疗脊柱各类疾病，显现出巨大的发展潜力。伴随着新一代脊柱内窥镜、手术器械及相应的椎间融合器的不断研发，伴随着术中超声、CT及MRI导航技术的不断改善，伴随着内窥镜激光等技术的不断改良，脊柱内窥镜技术正日益完善的进步。未来术中镜下三维成像技术、机器人手术系统等高精尖技术将在脊柱内窥镜技术中不断应用，再加上临床医师经验的不断成熟、操作的不断规范化，将会更好地实现术前计划，增加术中的精准定位和精细操作。现代脊柱外科技术的标志主要是手术的微创化、功能化和智能化，这必将使微创脊柱外科的未来拥有更好的前景。
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